Krankenbeobachtung und Vitalfunktionen

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Um mir ein Urteil über den Zustand und eventuelle Veränderungen eines Pflegebedürftigen machen zu können, muss ich ihn genau beobachten. Zur Krankenbeobachtung gehört:

Beobachten des psychischen Befindens:

Verhalten
Stimmungslage
Antrieb/Aktivitäten
Interessen
Schlafgewohnheiten
Mimik/Gestik

Beobachten des Sozialverhaltens:

Teilnahme am Tagesgeschehen
Kontakte zu anderen Menschen
Kommunikation

Beobachten der körperlichen Mobilität:

Gangbild
Körperhaltung
Lage im Bett

Beobachten der Sinnesfunktionen:

Sprache
Stimme
Gehör
Sehfähigkeit
Tastsinn

Beobachten der Haut und Schleimhaut auf:

Farbe
Beschaffenheit
Defekte

Beobachten der Fuß und Fingernägel auf:

Farbe
Beschaffenheit
Defekte

Beobachten der Bewusstseinslage:

Die Desorientiertheit, sprich Verwirrtheit, äußert sich folgendermaßen:
Der Kranke ist nicht in der Lage, zeitlich, örtlich, situativ und/oder zur Person Angaben zu machen. Dabei sind Schutzreflexe wie Husten, Schlucken, Lidschluss in Ordnung. Beispiel: Alzheimer
Von Somnolenz, (Schläfrigkeit) sprechen wir, wenn der Patient nur auf lautes Rufen reagiert. Er zeigt Abwehrreaktionen z.B. beim Kneifen, sinkt aber sofort in den Schlaf zurück, wenn er sich selbst überlassen bleibt. Schutzreflexe sind nur eingeschränkt erhalten. Beispiel: Beginnendes diabetisches Koma.
Von Sopor (starke Benommenheit) sprechen wir, wenn der Patient nur vorübergehend auf starke Schmerzreize reagiert. Er reagiert nicht auf lautes Rufen. Schutzreflexe sind weitgehend aufgehoben. Beispiel: Schlaganfall.
Von Bewusstlosigkeit sprechen wir, wenn der Patient auf nichts mehr reagiert. Alle Schutzreflexe sind aufgehoben. Beispiel: Gehirnbluten, Schlaganfall, Diabetisches Koma.

Beobachten der Körpertemperatur:

in der Leiste
rektal (im After)
axillar (unter der Achsel)
Sublingual (unter der Zunge)
im Ohr
Das Messen in der Leiste bietet sich an, wenn der Patient auf dem Rücken liegen muss, oder stark abgemagert ist. Rektales Messen ergibt immer die genauesten Werte, weicht immer um 0,5 ° von anders gemessenen Temperaturen ab. Das Thermometer sollte in eine Schutzhülle gesteckt werden. Zudem sollte es eingefettet werden. Das Messen in der Achsel ist die üblichste Form des Temperaturnehmens. Man sollte darauf achten, dass die Achsel trocken ist (Verdunstungskälte), und dass sich kein Stoff zwischen Thermometer und Haut befindet. Der Arm des Patienten muss fest an den Körper gepresst werden. Sublinguales Messen wird selten angewandt und erfordert ein besonderes Thermometer. Die neueste Methode ist das Messen im Ohr. Auch hierfür wird ein besonderes Thermometer benötigt.
Bei einer Temperatur von unter 36° C ist der Patient unterkühlt. Temperaturen zwischen 36°C und 37°C sind normal. Bei Temperaturen zwischen 37°C und 38°C sprechen wir von erhöhter Temperatur. (Subfebril) Bei über 38°C sprechen wir von Fieber. Temperaturen über 40°C sind lebensbedrohend. Bei akuten Erkrankungen sollte eine Fieberkurve angelegt werden. Fieber kann man durch Medikamente (Hausarzt), oder Wadenwickel senken. Nach dem Messen sollte das Thermometer gereinigt werden. Dazu bietet sich Alkohol an. Quecksilberthermometer nicht unter heißes Wasser halten. Fieberthermometer sollten fachgerecht aufbewahrt werden (Schutzhülle, Standgefäß).

Das Messen des Blutdrucks = RR = Riva Rocci:

sitzend
stehend
liegend
Die Bezeichnung erfolgt in mmHg, das heißt Quecksilbersäule. Wenn wir RR messen, haben wir immer zwei Werte. Da der Herzmuskel wie eine Pumpe arbeitet, d.h. sich zusammen zieht und wieder erschlafft, ergeben sich diese Werte. Das Zusammenziehen des Herzmuskels ist der systolische, die Erschlaffung des Herzmuskels, der diastolische Wert. Der Zwischenraum zwischen beiden Werten (Amptitude) sollte bei einem gesunden Menschen nicht unter 50 mmHg. sein. Ist sie niedriger, ist das ein Zeichen für eine Herzerkrankung.

Zur Bestimmung des Normwertes gilt folgende Faustregel:

Alter plus 100 = Normwert beim systolischen Wert. Ist der ermittelte Wert darüber, sprechen wir von einer Hypertonie (Bluthochdruck).
Beispiel: 70jährige Patientin, mit einem RR von 190/100 mmHg. Bei systolischen Werten unter 120 mmHg sprechen wir von einer Hypotonie (niedriger Blutdruck).
Beispiel: 70jährige Patientin mit einem RR von 110/80 mmHg.
Faustregel: Mit einem niedrigen Blutdruck kann man länger leben, als mit einem zu hohen.
Führen wir regelmäßige RR Messungen bei einem Patienten durch, ist darauf zu achten, dass immer in der selben Position gemessen wird. Niemals kurz hintereinander am selben Arm messen. Bei Messen mit digitalen Messgeräten darf der Patient nicht sprechen. Er sollte ruhig und gleichmäßig atmen. Ermittelte Werte sind zu dokumentieren!

Zählen des Pulses:

Neben der Ermittlung des RR's, ist das Zählen des Pulses eine der häufigsten Kontrollen der Vitalfunktionen. Wir ermitteln:
Druck des Blutes auf die Arterienwand (weich = Pulsus mollis, hart = Pulsus durus) - Frequenz (Häufigkeit des Herzschlages pro Min.)
Rhythmus (Regelmäßigkeit des Pulsschlages)
Den Puls tasten können wir
am Handgelenk = Arteria radialis
an der Halsschlagader
in der Leiste
Beim Pulszählen sollte man nicht zu stark drücken, sonst fühlt man den eigenen Puls. Ist der Druck zu schwach, fühlt man nichts.

Beobachtung der Atmung:

Die Atemfrequenz ist die Häufigkeit der Atemzüge pro Minute (Normwert 10 im Ruhezustand) Der Atemrhythmus beschreibt die Regelmäßigkeit der Atemzüge (ev. Pausen)
Die Atemqualität bezieht sich auf die Tiefe der Atmung, bzw. Atemgeräusche.
Beispiel: Wie atmet ein Patient mit Bronchitis? Bei Patienten mit Atemnot ist zu beobachten, dass sie die Atemhilfsmuskulatur benutzen. Zu erkennen ist das daran, wenn sie mit aufgestützten Unterarmen versuchen, die Atmung zu erleichtern.
Beispiel: Zu beobachten bei Asthmatikern.
Müssen wir bei einem Patienten die Atemzüge zählen, so muss das in jedem Fall unauffällig geschehen. Am Günstigsten ist das, wenn der Patient schläft.
Das Beobachten der Flüssigkeitsaufnahme:
Dazu gehört das Trinkverhalten und die Trinkmenge eines Patienten über 24 Stunden Die Mindestmenge, die ein Mensch pro Tag aufnehmen sollte, liegt bei 2-3 l Flüssigkeit pro Tag.

Symptome der Austrocknung:

trockene Zunge
Verminderter Turgor (Spannung der Haut)
Verwirrtheitszustände
Beispiel: Eigene Haut an der Hand hochheben. Wie schnell verstreicht die Falte? Kontrollieren wir die Ein/Ausfuhr von Flüssigkeit, sprechen wir von einer Bilanzierung. Dies geschieht, indem wir die Menge der getrunkenen Flüssigkeit mit der Menge der ausgeschiedenen vergleichen. So lässt sich erkennen, ob ein Patient z.B. Flüssigkeit einlagert. Äußeres sichtbares Zeichen dafür sind z.B. geschwollene Knöchel bzw. Unterschenkel (beim Eindrücken der Haut verbleibt eine Delle)

Beobachten des Urins:

Durchsicht
Menge
Farbe
Beimengungen
Geruch
Beispiel: Welche Farbe hat der Urin wenn ein Patient zu wenig trinkt?

Beobachten des Stuhls

Menge
Konsistenz (Beschaffenheit)
Farbe
Geruch
Beimengungen

Beobachten des Körpergewichtes:

Normalgewicht = Körpergröße in cm - 100 -Untergewicht (Kachexie)= 20% unter Normalgewicht
Übergewicht(Adipositas)= 20% über Normalgewicht

Beobachten von Erbrochenem:

Menge
Farbe
Geruch
Beimengungen

Komplikationen beim Erbrechen:

Aspiration (Einatmen von Erbrochenem, siehe Atmung)
Kreislaufkollaps
Austrocknen bei lang anhaltendem Erbrechen.

Beobachten des Sputums (Hustensekret):

Menge
Konsistenz
Farbe
Beimengungen

Beobachten der Schweißsekretion:

Menge
Geruch
Warm/Kalt
Tag/Nacht
Beispiel: Diabetiker die unterzuckert sind, haben kalten Schweiß auf der Stirn.